Onlinenewstime.com : ปัจจุบันการพูดถึง ‘ความตาย’ กลายเป็นเรื่องปกติมากขึ้นในสังคมไทย ที่สำคัญยังแปรเปลี่ยนความหมายจากความอัปมงคลไปสู่ ‘หนทางที่จะจากไปอย่างสงบตามธรรมชาติ’ สถานการณ์ที่เกิดขึ้นนี้ ส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากทั้งการก้าวเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์ ด้วยการมีผู้สูงอายุเกิน 20% ของประชากรทั้งหมด การเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง (NCDs) ที่มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นในทุกกลุ่มอายุ เช่น โรคเบาหวานที่ติด 1 ใน 10 อันดับสาเหตุการตายของคนไทย
จากผลการสำรวจสุขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 7 พ.ศ. 2567-2568 พบว่า คนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไปป่วยเป็นเบาหวาน 10.6% หรือ 6.1 ล้านคน จากปี 2563 ที่อยู่ที่ 9.5% จึงทำให้เรื่องการตายดีไม่ได้จำกัดอยู่แค่ในผู้สูงอายุ แต่ก้าวไปสู่บทสนทนาของทุกช่วงวัย ไม่ว่าจะเด็ก หนุ่มสาว ผู้สูงอายุ คนจน คนรวย คนเมือง คนชนบท คนป่วย คนแข็งแรงดี ล้วนวันหนึ่งต้องเดินทางไกลด้วยกันทั้งสิ้น
แต่การที่จะประคับประคองให้หนึ่งคนได้มีคุณภาพชีวิตที่ดีในช่วงระยะท้าย โดยควรได้เข้าถึงบริการตั้งแต่ระยะแรก ๆ เพื่อช่วยลดบริการที่ไม่จำเป็นนั้น ระบบนิเวศที่เกี่ยวข้องมีหลากหลายมิติ ทั้งการรับบริการในระบบสุขภาพ ครอบครัว ชุมชน งานวิชาการ วัฒนธรรม ความเชื่อ กฎหมาย เครือข่ายจิตอาสา ธุรกิจภาคเอกชน ฯลฯ
การพัฒนาเชิงระบบคือการมีข้อมูลภาพใหญ่ทั้งหมดที่เชื่อมโยงกัน ซึ่งงานวิชาการจะทำให้เห็นสิ่งที่เป็นอยู่ ช่องว่าง ปัญหาอุปสรรค และอื่น ๆ พร้อมเปิดพื้นที่ให้ทุกภาคส่วนได้มองเห็นกันและกัน และมาร่วมกันสร้างระบบที่จะทำให้คนไทยตายดีอย่างแท้จริง แต่ข้อค้นพบของงานวิจัย “การพัฒนานโยบายการอภิบาลระบบ การเงินการคลัง และรูปแบบการจัดบริการแบบประคับประคองที่เหมาะสมในภาครัฐและภาคเอกชน” ที่สนับสนุนทุนวิจัยโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ชี้ว่า ระบบการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) ในไทย ซึ่งเป็นข้อต่อสำคัญที่จะทำให้การจากไปอย่างมีคุณภาพเกิดขึ้นจริง กลับยังเต็มไปด้วยข้อจำกัด รวมถึงอาจทำให้หลายคนเข้าไม่ถึงบริการ
อ.นพ.ภาณุวิชญ์ แก้วกำจรชัย คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล หัวหน้าโครงการวิจัย เครือข่ายวิจัย สวรส. เปิดเผยข้อค้นพบจากงานวิจัยภายในงานเสวนาสาธารณะ ‘ก้าวต่อไปเพื่อคนไทยตายดี: ข้อค้นพบและข้อเสนอเชิงนโยบายเพื่อพัฒนาการดูแลประคับประคอง และการดูแลระยะท้ายในประเทศไทย’ ที่จัดขึ้นโดย สวรส. ร่วมกับ หน่วยวิจัยนโยบายและระบบสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล เมื่อวันที่ 30 ต.ค. 2569 ว่า งานวิจัยนี้มีข้อค้นพบ 3 เรื่องสำคัญ ประกอบด้วย 1) การเข้าถึงบริการดูแลแบบประคับประคองยังมีจำนวนน้อยและล่าช้า 2) ระบบการดูแลแบบประคับประคองยังมีความไม่ต่อเนื่อง 3) ทรัพยากรที่ใช้ในการดูแลแบบประคับประคองอยู่ที่โรงพยาบาล แต่ความต้องการบริการอยู่นอกโรงพยาบาล เช่น บ้าน และชุมชน
โดยในประเด็นเรื่องการเข้าถึงได้น้อยและล่าช้า พบว่า กลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง ซึ่งเป็นกลุ่มหลักที่ควรต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตในระยะท้าย เข้าถึงบริการเพียง 25% เท่านั้น และโรคอื่น ๆ เช่น ไตวายเรื้อรัง โรคหัวใจล้มเหลว ฯลฯ ยิ่งน้อยลงไปอีก คือ 7-10% นอกจากนี้ ในจำนวนผู้ที่ได้รับบริการมีเพียง 11% ที่ได้รับในช่วง 6 เดือนสุดท้ายก่อนเสียชีวิต ส่วนที่เหลือเป็นการได้รับบริการช่วงใกล้จะเสียชีวิตแล้ว ซึ่งทำให้การเตรียมความพร้อมในเรื่องต่าง ๆ ไม่ทันการณ์ ทั้งการทำความเข้าใจกับญาติ คุณภาพชีวิต ค่าใช้จ่ายในการดูแลที่มีจำนวนมากเกินความจำเป็น
ส่วนระบบที่มีความไม่ต่อเนื่อง และไม่เชื่อมโยงกัน ทั้งข้อมูล ยาและอุปกรณ์ ทำให้ผู้ป่วยโรคร้ายแรง มักได้รับบริการดูแลแบบประคับประคองที่โรงพยาบาลใหญ่ เนื่องจากต้องไปเจอแพทย์เฉพาะทาง ทั้งที่จริง ๆ แล้วการให้บริการดูแลแบบประคับประคองไม่จำเป็นต้องอยู่ที่โรงพยาบาลใหญ่เพียงอย่างเดียว แต่สามารถรับบริการที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน ชุมชน หรือแม้แต่ที่บ้านก็ได้
ด้านทรัพยากรยังไม่ถูกกระจายไปยังที่ต่าง ๆ อย่างเหมาะสม โดยเฉพาะเรื่องงบประมาณ เพราะแม้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านการดูแลแบบประคับประคอง แต่ยังมีข้อจำกัดเรื่องการเบิกจ่ายในบางกิจกรรม อาทิ การประชุมครอบครัวเพื่อทำความเข้าใจ และวางแผนการดูแลร่วมกัน เป็นต้น
สำหรับข้อเสนอแนะเชิงนโยบายจากงานวิจัย อ.นพ.ภาณุวิชญ์ สรุปได้ 8 ประเด็นว่า 1) เส้นทางการดูแลแบบประคับประคองต้องมีความต่อเนื่อง เข้าถึงได้ตั้งแต่ระยะแรก และพร้อมประสานงาน 24 ชั่วโมง 2) กลไกการสนับสนุนค่าบริการต้องเป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วย และจ่ายตามช่วงการดูแล 3) พัฒนากรอบกำกับสถานดูแลและ Hospice เพื่อแก้พื้นที่สีเทาระหว่างการดูแลกับการรักษา 4) ทำให้ Advance Care Plan (ACP) และพินัยกรรมชีวิตใช้ได้จริง
5) ปรับระบบกำลังคน การพัฒนาสมรรถภาพ ค่าตอบแทน และการรักษาให้คงอยู่ในระบบ 6) พัฒนาระบบยาโอปิออยด์ (Opioids) ที่สมดุล และเพียงพอสำหรับอนาคต 7) ทำให้การตายดีเป็นภารกิจร่วม ทั้งระบบสุขภาพ ระบบสังคม ท้องถิ่น และชุมชน และ 8) สร้างระบบอภิบาล ข้อมูล และวงจรเรียนรู้ โดยจัดตั้งแพลตฟอร์มเจ้าภาพร่วม กำหนดชุดข้อมูลขั้นต่ำร่วมกัน และเปิดเผยข้อมูลความครอบคลุมและความเหลื่อมล้ำผ่าน Equity Dashboard สาธารณะ
“เรายอมรับในโมเดลการดูแลที่หลากหลาย แต่อย่างน้อยต้องมีฐานที่เหมือนกัน การกำกับดูแลต้องมีคุณภาพ กำลังคนต้องมีทั้งที่เป็นวิชาชีพหรือไม่ใช่วิชาชีพ การเงินการคลังต้องพร้อมสนับสนุน ไม่ใช่การจะได้รับบริการต้องขึ้นอยู่กับเศรษฐานะ เรื่องยาต้องเข้าถึงได้ เพราะเป็นส่วนสำคัญในการบรรเทาอาการเจ็บปวด และหอบเหนื่อย ส่วนระบบข้อมูลก็ยังไม่เชื่อมโยงกัน รวมทั้งเราต้องไม่ปล่อยให้คุณภาพชีวิตในช่วงสุดท้ายของประชาชนต้องขึ้นอยู่กับน้ำใจ ความสัมพันธ์ส่วนบุคคล เงินบริจาค หรือการตีความระเบียบเฉพาะพื้นที่อีกต่อไป” อ.นพ.ภาณุวิชญ์ กล่าว
ใช้ ‘กลไกสภา’ เพื่อให้วิจัยเกิดประโยชน์จริง
ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. ย้ำถึงความสำคัญของงานวิชาการว่า บทบาทและพลังของงานวิชาการในการขับเคลื่อนประเด็นคนไทยตายดี สิ่งสำคัญคือองค์ความรู้จากงานวิจัยไม่ควรเพียงแค่ขึ้นหิ้ง แต่ต้องเป็นเข็มทิศและอาวุธทางปัญญา และงานวิชาการช่วยสร้างฐานข้อมูลเชิงประจักษ์ ซึ่งสำหรับงานวิจัยนี้ เน้นการนำงานวิจัยไปใช้ประโยชน์ใน 3 เรื่องหลักคือ การพัฒนาระบบอภิบาล รูปแบบการให้บริการ และกลไกการจ่ายเงินที่เหมาะสม
โดยผลลัพธ์จากงานวิจัยจะเป็นคู่มือเชิงนโยบายที่มีรายละเอียดเพียงพอสำหรับการทำงานต่อในอนาคตร่วมกับผู้มีส่วนได้เสียที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีฐานการพัฒนาคู่มือมาจากข้อค้นพบและข้อเสนอที่สามารถนำไปใช้ได้จริงและเกิดประโยชน์กับประชาชนอย่างชัดเจน โดย สวรส. จะเป็นโซ่ข้อกลางที่เชื่อมโยงนักวิจัยกับผู้กำหนดนโยบายผ่าน Policy Dialogue และกลไกสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา (องค์ความรู้-ภาคประชาสังคม-ผู้กำหนดนโยบาย)
รวมทั้งจะพยายามเสนอและผลักดันให้ระบบการดูแลแบบประคับประคองเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของตัวชี้วัดในระบบสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งคู่มือดังกล่าวจะระบุชัดเจนว่า ใครควรทำอะไร อย่างไร เช่น คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) สาขาการดูแลแบบประคับประคอง กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ (พ.ม.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) สำนักงาน ป.ป.ส. สภาวิชาชีพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ไปจนถึงภาคประชาสังคม และหน่วยบริการภาคเอกชนทั้งแสวงหากำไรและไม่แสวงกำไร เพื่อพิจารณาดำเนินการ
นอกจากนี้ สวรส. จะนำข้อเสนอ และคู่มือดังกล่าวมอบให้คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข (กมธ.การสาธารณสุข) เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในการออกแบบเชิงนโยบายให้เกิดการทำงานร่วมกันทุกภาคส่วน พร้อมกับกำกับติดตามความคืบหน้าในการดำเนินการของหน่วยงานต่าง ๆ ผ่านกลไกรัฐสภา
ชงใช้ ‘ซูเปอร์บอร์ดสุขภาพ’ ทลายข้อจำกัด
ช่วงเวทีเสวนาหัวข้อ “สถานการณ์ ปัญหา อุปสรรค ภายในระบบการดูแลประคับประคองและการดูแลระยะท้ายในมุมมองผู้เกี่ยวข้อง และก้าวต่อไปเพื่อคนไทยตายดี” โดยวิทยากร ประกอบด้วย พญ.เดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ สธ. ภก.สัญชัย จันทร์โต รองผู้อำนวยการกองควบคุมวัตถุเสพติด อย. นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ กรุงเทพมหานคร (กทม.) ศ.ดร.นพ.อิศรางค์
นุชประยูร เยือนเย็น วิสาหกิจเพื่อสังคม และนายเอกภพ สิทธิวรรณธนะ สมาชิกสภาผู้แทนราษฎร
สำหรับการแลกเปลี่ยนมุมมองในฝั่งของ สธ. ได้ให้ความเห็นและข้อเสนอที่น่าสนใจ เช่น อย. พร้อมสนับสนุนทุกแนวคิดเพื่อทำให้ระบบการดูแลแบบประคับประคองมีประสิทธิภาพมากขึ้น ทั้งการปรับการกำกับควบคุมการใช้ยา หรือระเบียบกฎหมาย ไปจนถึงความต้องการรูปแบบยาที่จะเหมาะสมกับผู้ป่วย เพื่อ อย. จะได้วางแผนเชิงระบบหรือสั่งซื้อจากต่างประเทศมาสนับสนุน การทำระบบเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลกับ อย. เพื่อให้อุปสงค์และอุปทานสอดคล้องกัน และป้องกันปัญหายาขาด เนื่องจากทุก ๆ ปี อย. จะคาดการณ์ยอดการสั่งยาของปีถัดไป ผ่านการสำรวจความต้องการของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง
ทว่ามีโรงพยาบาลเพียง 60% เท่านั้นที่ให้ข้อมูลกลับมา จึงเสี่ยงต่อการขาดยา ถ้าระหว่างปีมีความต้องการมากขึ้น เช่น กรณีผู้ป่วยระยะท้ายมีความต้องการใช้ยามอร์ฟีนเพิ่มขึ้นในอนาคต การเสนอใช้กลไกคณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพแห่งชาติ ที่มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน และมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงที่เกี่ยวข้อง เป็นองค์ประกอบ ได้ร่วมกำหนดแนวทาง เพื่อให้เกิดการบูรณาการระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ เช่น สธ. ภาคประชาสังคม ภาคเอกชน ฯลฯ ในการดำเนินการเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง เพราะหลายเรื่องเกินอำนาจของหน่วยงานระดับปฏิบัติ
ใช้ ‘Living Will’ อย่างเดียวไม่ได้ ต้องมี ‘ACP’ ด้วย
ขณะที่ฝั่งต้นแบบของการให้บริการดูแลแบบประคับประคองอย่างโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ และเยือนเย็น ได้สะท้อนมุมที่น่าสนใจ เช่น ปัจจัยที่ทำให้การดูแลแบบประคับประคองของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ประสบความสำเร็จ คือ ผู้บริหารมีความชัดเจน ทั้งในระดับโรงพยาบาล และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.)
รวมถึงมี Action Plan ที่ชัดเจนในการทำความเข้าใจกับทีมผู้ให้บริการ และผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เพื่อสนับสนุนการสร้างระบบการดูแลแบบประคับประคอง ส่วนกรณีเยือนเย็น ชี้ให้เห็นประเด็นสำคัญว่า ผู้สูงอายุส่วนใหญ่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง แต่คนในครอบครัวมักจะเห็นต่างและเลือกให้เข้าสู่ระบบการดูแลรักษาต่อ
พร้อมกับมองข้ามพินัยกรรมชีวิตที่ผู้สูงอายุทำไว้ ฉะนั้นสิ่งสำคัญคือ การพูดคุยทำความเข้าใจกับทั้งผู้สูงอายุและครอบครัวแบบพร้อมหน้าพร้อมตากัน เพื่อนำไปสู่ Advance Care Plan ที่จะเป็นจุดตั้งต้นที่ทำให้ผู้สูงอายุได้รับการดูแลแบบประคับประคองได้จริง เพราะการใช้พินัยกรรมชีวิตอย่างเดียวอาจไม่สามารถทำให้เกิดขึ้นจริงได้ หากมีผู้ไม่เห็นด้วย แม้เพียงคนเดียวก็ตาม
ดัน ‘สิทธิตายดี’ อยู่ในรัฐธรรมนูญ
ประเด็นการขับเคลื่อนผ่านกลไกทางการเมือง มีการสะท้อนว่า การที่จะแก้ไขเรื่องญาติของผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามพินัยกรรมชีวิตของผู้ป่วย หรือ Advance Care Plan ควรมีการบรรจุให้สิทธินี้อยู่ในรัฐธรรมนูญ เหมือนการได้รับการดูแลรักษา และสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) โดยหากทำได้จะส่งผลให้เกิดกลไกขับเคลื่อนระดับชาติในการกำกับติดตามเรื่องนี้
ส่วนการขับเคลื่อนในช่วงที่ผ่านมา มีการจัดทำข้อเสนอกลไกหลักระดับชาติในการขับเคลื่อนเรื่องการดูแลระยะท้ายลงไปในรายงานการดูแลผู้ระยะยาวสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) และเสนอต่อรัฐสภา ซึ่งกลไกที่อาจใช้ได้มีอยู่ 3 ส่วน คือ คณะกรรมการผู้สูงอายุแห่งชาติ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.)
ไม่เพียงเท่านั้น ยังมีการเสนอกฎหมายอีกหลายฉบับที่เกี่ยวข้องกับการดูแลประคับประคองเข้าสู่กระบวนการรัฐสภา ซึ่งอยู่ในระหว่างรอเพื่อนำเข้าสู่การพิจารณา ทั้งร่าง พ.ร.บ.คุ้มครองแรงงาน (ฉบับที่ ..) พ.ศ. …. ที่เป็นการให้สิทธิลูกจ้างสามารถลาเพื่อไปดูแลบุคคลในครอบครัวที่เป็นผู้ป่วยระยะท้ายได้ 15 วันต่อปี
และ ร่าง พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ถูกกระทำความรุนแรงจากบุคคลในครอบครัว พ.ศ. … ซึ่งกำหนดให้ทีมสหวิชาชีพต้องเข้าไปดูแลผู้ป่วยที่อยู่อย่างโดดเดี่ยวและถูกทอดทิ้ง รวมถึงส่งต่อเพื่อเข้าสู่กระบวนการต่อไป รวมถึงมี ร่าง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. …. ซึ่งจะเป็นการปรับแก้จากกฎหมายเดิม ในเรื่องนิยามการดูแลแบบประคับประคอง การปิดช่องกรณีผู้ที่ไม่มีญาติ และไม่มี Advance Care Plan
ซึ่งทำให้ต้องได้รับการรักษาด้วยวิธียื้อชีวิต ตลอดจนการทำ National Palliative Care Trigger and Pathway ที่กำหนดให้ทุกคนที่มีภาวะทางสุขภาพที่คุกคามชีวิตจะต้องได้รับการเสนอให้ทำ Advance Care Plan และประเมินการดูแลแบบประคับประคอง